Ferramenta 5 Porquês — Análise de Causa Raiz
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Ferramenta 5 Porquês

Análise de Causa Raiz

Os 5 Porquês

É uma técnica simples de análise de causa raiz criada por Sakichi Toyoda e consagrada no Sistema Toyota de Produção. A partir de um problema, você pergunta "Por quê?" de forma sucessiva — em geral cinco vezes — sempre usando a resposta anterior como ponto de partida.

O objetivo é deixar de tratar apenas o sintoma e chegar à causa raiz: a origem real que, uma vez eliminada, impede o problema de voltar a acontecer.

Os 3 Porquês

É a versão enxuta. Nem todo problema precisa de cinco níveis — em situações mais simples ou do dia a dia, três perguntas já revelam a causa raiz.

"5" e "3" são apenas referências. A regra de ouro: não pare no número, pare quando chegar a uma causa acionável. Pode ser ao 3º, ao 5º ou até ao 6º porquê. Por isso esta ferramenta deixa você adicionar ou remover porquês conforme a necessidade.

Como saber que chegou à causa raiz? Faça o teste: "se eu corrigir isto, o problema deixa de se repetir?" Se a resposta for sim, pare. Se ainda restar um "por quê" por trás, continue.

Como usar — passo a passo

  1. Descreva o problema de forma clara e específica: o quê, onde, quando e qual o impacto.
  2. Pergunte "Por que isso aconteceu?" e registre a resposta no 1º porquê.
  3. Sobre essa resposta, pergunte "Por quê?" de novo — e siga descendo nível a nível.
  4. Pare quando a resposta apontar uma causa raiz acionável (geralmente um processo ou sistema, não uma pessoa).
  5. Valide a lógica lendo de baixo para cima, ligando os níveis com "portanto".
  6. Defina as ações corretivas que eliminam a causa raiz, com responsável e prazo.

Dicas para uma boa análise

  • Foque em processos e sistemas, não em culpados.
  • Baseie-se em fatos e evidências, não em achismos.
  • Faça em equipe, com quem conhece o processo de perto.
  • Se um problema tiver mais de uma causa, registre o ramo principal.
  • Cuidado com respostas vagas como "falta de atenção" — pergunte por quê de novo.
Exemplo clássico

Problema: a máquina parou de funcionar.

  1. Por que parou? Sobrecarga — o fusível queimou.
  2. Por que sobrecarregou? O rolamento estava sem lubrificação.
  3. Por que faltou lubrificação? A bomba de óleo não bombeava o suficiente.
  4. Por que a bomba falhava? O eixo estava gasto pela sujeira.
  5. Por que entrou sujeira? Não havia filtro na bomba.

Causa raiz: ausência de filtro. Ação: instalar e manter um filtro de óleo.

Perguntas de verificação (úteis para não conformidades)

  • Por que o processo de execução não impediu a não conformidade?
  • Por que a qualidade não protegeu o processo da não conformidade?
  • Por que a não conformidade não foi detectada?
  • Por que o planejamento não previu esta não conformidade?
  • Quais as principais conclusões a que chegamos com esta não conformidade?
5 PORQUÊS

Ferramenta de Gestão — 5 Porquês

Análise de causa raiz · Gerando soluções em equipe

Empresa
Setor / Área
Data da análise
Nº do registro / OS
Responsáveis pela análise
Equipe / Participantes
01

Declaração do problema

o quê · onde · quando · impacto
02

A cadeia dos porquês

pergunte "por quê?" a cada resposta
★ Causa raiz identificada
Teste: corrigindo esta causa, o problema deixa de se repetir? Se sim, você chegou à raiz.
03

Plano de ação

o que fazer para eliminar a causa raiz
Ação corretiva Responsável Prazo Status
04

Conclusões e aprovação

Conclusões / lições aprendidas
Elaborado por · assinatura
Aprovado por · assinatura
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